La sindrome dell’ovaio policistico (PCOs), descritta per la prima
volta da Stein e Leventhal nel 1935, è
una sindrome eterogenea, le cui caratteristiche cliniche (acne, obesità,
irsutismo, seborrea, infertilita, disordini del ciclo mestruale) si associano
ad un quadro ecografico di ovaie voluminose con aumento dello stroma e del
numero dei follicoli sottocorticali. La
conferenza internazionale di Rotterdam nel 2003 ha infatti introdotto, nella
diagnosi di policistosi ovarica, l’utilizzo dell’ecografia, stabilendo che la
paziente affetta da tale sindrome doveva
presentare almeno due dei tre seguenti sintomi: oligoovulazione e/o
anovulazione, iperandrogenismo, ovaie di dimensioni aumentate con numerosi
follicoli sottocorticali. La PCOs rappresenta il più comune disturbo della
donna in età riproduttiva, non a caso, i due terzi delle donne che si rivolgono allo
specialista in età fertile per disturbi relativi al ritmo del ciclo e per
disordini ovulatori, presentano una variante della sindrome del’ovaio
policistico. Inoltre il 50-70% di queste pazienti presenta anche una resistenza
periferica all’insulina.
I segni e sintomi correlati alla sindrome o alle sue varianti sono
• infertilità femminile, che si verifica nella maggior parte dei casi a
causa dell’anovulazione cronica;
• alopecia androgenica, ossia perdita dei capelli
tipica del sesso maschile;
• acne e dermatite seborroica;
• ipertricosi, irsutismo e talvolta virilizzazione;
• obesità di tipo androide con deposito di grasso
sull’addome;
• bassi livelli di SHBG;
• insulinoresistenza;
• disturbi del metabolismo lipidico e malattie
cardiovascolari associate o meno ad ipertensione.
La etiopatogenesi della PCOs è ancora oggi oggetto
di discussione.Ipotesi:
-disturbi del SNC con disregolazione ipotalamo-ipofisaria e alterata
secrezione di LH. -Un aumento dell’LH per un calo dell’inibizione sui nuclei
anteriori ipotalamici secernenti le gonadotropine, a causa di una riduzione del
tono dopaminergico del sistema tubero infundibolare (TIDA). Un consensuale
aumento della prolattina che, a sua volta, va a stimolare anche la sintesi di
steroidi surrenalici.
2. -Conversione
periferica di androgeni in estrogeni nel tessuto adiposo periferico che
comporta un meccanismo di feed-back alterato sull’LH rilasciato dall’ipofisi
3. -Aumentata
produzione di androgeni ovarici o surrenalici su base genetica. Molte di queste
forme hanno un substrato genetico, associandosi a caratteristiche fisiche ben
precise come l'acanthosis nigricans. Recentemente infatti è stata riconosciuta,
nell’ambito della sindromi del feedback una sotto entità ben precisa nota come
sindrome HAIRAN dall’acronimo hyperandrogenism, insulin resistance, acanthosis
nigricans. Si tratta di una sindrome ad etiologia non ancora ben definita,
associata a mutazioni del dominio tirosinchinasico del recettore
dell'insulina, che presenta quadri di insulino resistenza con predisposizione
al diabete ed all’obesità
4. - Iperinsulinemia
Quale sia la causa, il primum movens della sindrome
è l’aumento dei livelli circolanti di androgeni dovuto ad aumentata produzione
ovarica e/o surrenalica.
E’ stato dimostrato da studi recenti che la stessa iperinsulinemia è causa di
iperandrogenismo andando ad agire su più livelli:
1. aumenta
la secrezione di LH ipofisario
2. stimola
la steroidogenesi surrenalica
3. riduce
i livelli delle proteine leganti gli androgeni (SHBG)aumentando la quota di
ormone libero e perciò attivo
4. diminuisce
la clearance di androgeni a livello epatico
5. aumenta
l’attività della 5 alfa reduttasi periferica. Ormone che a livello del bulbo
pilifero e della cute e ghiandole sebacee trasforma il testosterone in
diidrotestosterore (forma attiva dell’ormone).
Pertanto una corretta diagnosi si avvale:
Anamnesi: con la quale si va ad indagare il tempo
di insorgenza dei sintomi sopradescritti.
Esame obiettivo per valutare il peso, la quantità e
distribuzione dei peli, la distribuzione del grasso che sarà nella maggior
parte dei casi più evidente sull’addome, segni di virilizzazione, acne, cute e capelli
grassi, alopecia e più raramente quadri
di acanthosis nigricans, ovvero la presenza di aree iperpigmentate mal
delimitate, che compaiono tipicamente a livello delle pieghe cutanee (collo,
ombelico, inguine, ascelle) e con ispessimento ed inscurimento della pelle.
Dosaggi ormonali in fase follicolare precoce che
dimostreranno:
· un aumento della secrezione di LH con un
incremento del rapporto LH/FSH. Valori > a 1 sono indicativi di PCOs.
·
Iperandrogenismo (il testosterone libero è
aumentato, cosi come più frequentemente aumentato è il Delta 4 androstenedione-
prodotto principalmente dall’ovaio-, il 17 idrossi progesterone prodotto da
ovaio e surrene risulta spesso aumentato, mentre il DHEA solfato è aumentato
nei casi di iperndrogenismo surrenalico, essendo un ormone prodotto
principalmente dal surrene).
· La curva insulinemica risulta alterata
(precisamente nel 5787% delle PCOS obese e nel 3046% delle PCOS magre).
Dosaggio del progesterone in fase
luteale dimostrerà un quadro di anovularietà con bassi livelli circolanti di
progesterone (fisiologicamente: L’aumento preovulatorio di estrogeni e delle
piccole quantità di progesterone prodotte dal follicolo dominante, agisce sull'ipofisi mediante feedback positivo, cui consegue il picco di LH e in minor
misura di FSH. L'ovulazione si verifica circa 24 ore dopo la comparsa del picco
di LH, caratterizzata dalla rottura del follicolo e dalla fuoriuscita
dell’ovocita che potrà essere fecondato e formazione del corpo luteo che
produce progesterone). Nella PCOs nessuno dei follicoli reclutati diventa
dominante per disregolazione dei meccanismi di feedback tra ovaio e ipofisi e
non si ha l’ovulazione e i follicoli vanno incontro ad atresia. Recentemente è
stato dimostrato che a livello ovarico la leptina agisce sulle cellule della
granulosa e della teca inibendone la steroidogenesi, probabilmente
antagonizzando fattori di stimolo quali
l’IGF1, il TGFb, l’insulina e l’LH. Alte concentrazioni di leptina possono
interferire con lo sviluppo del follicolo dominante e la maturazione
dell’ovocita. La leptina appare pertanto un mediatore implicato nella
patogenesi dell’iperandrogenismo, infertilità e insulino-resistenza, nelle
donne obese con sindrome del feedback.
·
Dosaggi ormoni tiroidei per escludere patologie
della tiroide che possano interferire con il ciclo mestruale.
Reperto ecografico di ovaie con volume normale o
aumentato, ma soprattutto caratterizzate da almeno 10 follicoli piccoli
(diametro tra 2 mm e 8 mm) sottocorticali con stroma ovarico iperecogeno.
Management terapeutico
I trattamenti della PCOs
e delle sue varianti devono rompere il circolo vizioso tra l’aumento dell’LH e
l’iperandrogenismo conseguente, l’iperinsulinismo che insieme all’obesità si accompagna
ad aumento periferico degli androgeni
mediante riduzione della SHBG, e i disturbi centrali dovuti
all’abbassamento della dopamina. Da questo deriva che i migliori punti di attacco per spezzare i meccanismi
etiopatogenetici della sindrome debbono essere concentrati a vari livelli.
La dieta e l’attività fisica rappresentano il perno
fondamentale di questa terapia che si sviluppa su diversi livelli perché vanno
ad agire sulla riduzione del tessuto adiposo periferico con riduzione della
conversione periferica di androgeni.
I trattamenti che normalizzano l’iperandrogenismo
come:
1. Le
associazioni estroprogestiniche che possono avere anche funzione contraccettiva,
tendono ad aumentare la sintesi delle proteine vettrici (SHBG) determinando un
intrappolamento degli androgeni, a bloccare la secrezione di LH ipofisario e di
conseguenza bloccare la secrezione ovarica di androgeni.
2. Farmaci
che antagonizzano a livello recettoriale gli androgeni o che diminuiscono
l’attivita della 5 alfa reduttasi
3. Farmaci
che bloccano la produzione surrenalica di androgeni
I trattamenti che
normalizzano l’iperisulinemia.
I trattamenti che
antagonizzano l’iperestrogenismo e che stimolano l’ovulazione.
Accanto a questi
trattamenti che possiamo definire classici recentemente sono entrati a far
parte delle scelte terapeutiche a disposizione del medico anche una serie di
integratori naturali privi di effetti collaterali e che non interferiscono o si
sostituiscono al quadro endocrino, ma
funzionano da riequilibratori.
Non si deve
infatti pensare che tutte le donne che hanno disordini mestruali, (dall’amenorrea alla
oligomenorrea, all’anovularità, ecc.) presentino in maniera completa e
ineccepibile tutte le alterazioni ai diversi livelli della PCOs. Un gran numero
di queste presenta solo parzialmente tali disordini e i percorsi
dell’alterazione funzionale possono essere limitati. In altri termini, a
diversi percorsi disfunzionali, possono corrispondere analoghi disturbi, come,
in alcuni soggetti, analoghi disordini del meccanismo possono produrre diversi
quadri clinici. Tanto è varia, complessa, articolata e ancora in parte
sconosciuta, l’integrazione del sistema neuroendocrino in queste donne. Se
vogliamo quindi ottenere una risposta efficace, questa cascata di meccanismi
patogenetici, dovrà essere pertanto interrotta contemporaneamente a
diverse altezze, considerando che le
sostanze utilizzate non sempre, non tutte, e non per tutti, hanno la stessa
efficacia. Solo la loro interazione è sinergica ed efficace e il risultato clinico
si amplifica e si concretizza anche nei
casi più difficili e complessi.
Le sostanze
direttamente coinvolte sono: inositolo, iodio e selenio,cromo, acido folico.
Dott.ssa Emanuela Mancini, specialista in ginecologia e ostetricia
